经营者集中简易案件反垄断审查申报表
大中小申报编号：
经营者集中简易案件反垄断审查申报表
填报时间： 年 月 日
¨ 保密版 ¨ 非保密版（选择请用þ替换¨）
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申报人应确保申报书、申报书的附件以及申报人在申报过程中提供的所有信息在其所知范围内是真实、完整和准确的，复印件与原件完全一致，不得提供任何虚假材料和误导性信息。申报人隐瞒重要情况、提供虚假材料或误导性信息的，应当承担相应的法律责任。 | |||||||||||||||||||||||||||||
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1.交易名称 | |||||||||||||||||||||||||||||
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2.交易性质（可多选） | |||||||||||||||||||||||||||||
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¨新设合并 ¨吸收合并 ¨股权收购 ¨现金收购 ¨公开要约收购 ¨未获目标公司董事会或管理层支持的要约收购 ¨换股 ¨其他（具体说明：______________） ¨资产收购 ¨合营企业 ¨通过合同等方式取得控制权或者能够施加决定性影响（具体说明：______________________________） | |||||||||||||||||||||||||||||
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3.申报依据 | |||||||||||||||||||||||||||||
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¨达到《国务院关于经营者集中申报标准的规定》规定的申报标准 ¨参与集中的所有经营者上一会计年度在全球范围内营业额合计超过100亿元人民币，并且其中至少两个经 营者上一会计年度在中国境内的营业额均超过4亿元人民币 ¨参与集中的所有经营者上一会计年度在中国境内的营业额合计超过20亿元人民币，并且其中至少两个经营 者上一会计年度在中国境内的营业额均超过4亿元人民币 ¨未达申报标准自愿申报 | |||||||||||||||||||||||||||||
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4. 申请适用简易审查程序的理由 | |||||||||||||||||||||||||||||
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¨所有参与集中的经营者在同一相关市场所占的市场份额合计小于15% ¨存在上下游关系的参与集中的经营者，在上下游市场所占的份额均小于25% ¨不存在上下游关系的参与集中的经营者，在每个市场所占的份额均小于25% ¨参与集中的经营者在中国境外设立合营企业，合营企业不在中国境内从事经济活动 ¨参与集中的经营者收购境外企业股权或资产，该境外企业不在中国境内从事经济活动 ¨由两个以上经营者共同控制的合营企业，通过集中被其中一个或一个以上经营者控制
申报人承诺本交易没有《关于经营者集中简易案件适用标准的暂行规定》第三、四条所列举的情形。 | |||||||||||||||||||||||||||||
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5.参与集中的经营者 | |||||||||||||||||||||||||||||
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包括：1、 2、 （3、……）[请列举，详细情况在下栏填写] | |||||||||||||||||||||||||||||
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5.1 [请填写参与集中的经营者名称/姓名] | |||||||||||||||||||||||||||||
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5.1.1 是否是申报人 |
¨是（身份证明或注册登记证明、公证认证文件等，见附件[ ]） ¨否 | ||||||||||||||||||||||||||||
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5.1.2 联系地址 |
地 址 |
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邮 编 |
网 址 |
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5.1.3 经营者内部的联系人 |
姓 名 |
部 门 |
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职 务 |
电子邮件 |
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手机及固定电话号码 |
传真号码 |
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5.1.4代理人（或代理律师） |
¨有 ¨无 | ||||||||||||||||||||||||||||
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姓 名 |
单 位 |
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职 务 |
联系地址 |
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手机及固定电话号码 |
电子邮件 |
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传真号码 |
授权委托书原件 |
见附件[ ]。 | |||||||||||||||||||||||||||
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5.1.5 在交易中的地位（可多选） |
¨合并方 ¨收购方 ¨被收购方 ¨股权出让方 ¨被收购方的原有股东（股权出让方除外） ¨合营方 ¨其他（具体说明：______________） | ||||||||||||||||||||||||||||
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5.1.6 设立时间 |
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5.1.7注册地/住所 |
注册地/国籍（自然人） |
住 所 |
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5.1.8 组织形式 |
¨有限责任公司 ¨股份有限公司（非上市公司） ¨上市公司（上市时间、交易所、股票代码：__________________________） ¨股份有限公司 ¨其他（具体说明：__________） ¨合伙企业 ¨自然人 ¨其他（具体说明：__________） | ||||||||||||||||||||||||||||
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5.1.9 上一会计年度营业额 |
年 度 |
[ ]年度 ¨日历年度 ¨财务年度（起止日期：___________________） | |||||||||||||||||||||||||||
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中国境内 |
人民币[ ]亿元 （原计价币种及金额： [ ]亿元[币种]） （汇率：________________） | ||||||||||||||||||||||||||||
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全 球 |
人民币[ ]亿元 （原计价币种及金额： [ ]亿元[币种]） （汇率：________________） | ||||||||||||||||||||||||||||
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5.1.10 设立和重要变更的历史情况 |
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5.1.11 主要业务 |
全球范围 |
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中国境内 |
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5.1.12 股权结构 |
股东名称及持股比例 |
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股权结构图 |
见附件[ ]。 | ||||||||||||||||||||||||||||
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是否有最终控制人 |
¨有 ¨无 | ||||||||||||||||||||||||||||
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5.1.13 最终控制人（如有） |
名称/姓名 |
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成立时间 |
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注册地/国籍（自然人） |
住 所 |
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组织形式 |
¨有限责任公司 ¨股份有限公司（非上市公司） ¨上市公司（上市时间、交易所、股票代码：__________________________） ¨股份有限公司 ¨其他（具体说明：__________） ¨合伙企业 ¨自然人 ¨其他（具体说明：__________） | ||||||||||||||||||||||||||||
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主要业务（包括整个集团） |
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与参与集中的经营者之间的关系 |
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股权结构图 |
见附件[ ]。 | ||||||||||||||||||||||||||||
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5.1.14 关联实体 |
中国境外从事与本项集中相关业务的关联企业详细介绍 |
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中国境内从事与本项集中相关业务的关联企业详细介绍 |
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5.1.15 经营者及关联实体过去三年在相关市场的经营者集中情况 |
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5.1.16 相关文件 |
经审计的上一会计年度财务报表 |
见附件[ ]。 | |||||||||||||||||||||||||||
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上一会计年度年报 |
¨有（见附件[ ]） ¨无 | ||||||||||||||||||||||||||||
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*研究、分析和报告 |
交易方内部编制的研究、分析和报告 |
¨有（见附件[ ]） ¨无 | |||||||||||||||||||||||||||
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第三方编制的研究、分析和报告 |
专为本交易 |
¨有（见附件[ ]） ¨无 | |||||||||||||||||||||||||||
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非专为本交易 |
¨有（见附件[ ]） ¨无 | ||||||||||||||||||||||||||||
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6.参与交易的其他经营者 | |||||||||||||||||||||||||||||
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包括：1、 （2、……）[请列举，详细情况在下栏填写] | |||||||||||||||||||||||||||||
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6.1 [请填写参与交易的其他经营者的名称/姓名] | |||||||||||||||||||||||||||||
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6.1.1 联系地址 |
地 址 |
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邮 编 |
网 址 |
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6.1.2 联系人 |
姓 名 |
单 位 |
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职 务 |
电子邮件 |
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电 话 |
传 真 |
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6.1.3 在交易中的地位 |
¨股权出让方 ¨资产出让方 ¨被收购方 ¨无控制权或决定性影响的合营方 ¨其他（具体说明：______________） | ||||||||||||||||||||||||||||
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6.1.4 基本信息 |
成立时间 |
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注册地/国籍（自然人） |
住 所 |
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组织形式 |
¨有限责任公司 ¨股份有限公司（非上市公司） ¨上市公司（上市时间、交易所、股票代码：__________________________） ¨股份有限公司 ¨其他（具体说明：__________） ¨合伙企业 ¨自然人 ¨其他（具体说明：__________） | ||||||||||||||||||||||||||||
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6.1.5 主要业务 |
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7.集中交易概况 | |||||||||||||||||||||||||||||
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7.1 集中协议 |
形 式 |
¨正式协议/合同/公司章程 ¨公开要约 ¨非正式或初步协议（如正式协议、合同或公司章程的草案/框架协议/备忘录/意向书等，在下栏说明不能提供正式协议的理由） ¨无交易文件（在下栏说明不能提供集中协议的理由） | |||||||||||||||||||||||||||
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理 由 |
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名 称 |
签署时间 |
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协议方 |
文 本 |
见附件[ ]。 | |||||||||||||||||||||||||||
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7.2 交易金额 |
现金 |
折合人民币 |
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股份数目及估值 |
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资产类别及估值 |
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其他权益及估值 |
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汇率 |
合计 |
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7.3 交易的描述 |
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7.4交易前后股权和控制权结构 |
交易前后的股权结构图见附件[ ]。 | ||||||||||||||||||||||||||||
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7.5预计交割时间及特殊时限要求（如有，并解释） |
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7.6 交易的背景、动机、经济合理性 |
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7.7 市场发展计划 |
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7.8合营企业 |
名 称 |
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注册地 / 住所 |
¨境内 ¨境外（具体：_______________） | ||||||||||||||||||||||||||||
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合营各方拟/已投入的资金、资产和业务等资源 |
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合营各方持有合营企业的主要权利和权益 |
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合营企业主营业务、运作方式、经营区域、与合营各方及其关联方的业务关系 |
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合营各方及关联方之间的其他协议或安排 |
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8.集中对相关市场竞争状况的影响 | |||||||||||||||||||||||||||||
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8.1 集中各方的业务关系 |
横向重叠 |
¨有 ¨无 | |||||||||||||||||||||||||||
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中国国家统计局代码 |
产品或服务描述 |
经营者 | |||||||||||||||||||||||||||
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纵向关系 |
¨有 ¨无 | ||||||||||||||||||||||||||||
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中国国家统计局代码 |
产品或服务描述 |
经营者 | |||||||||||||||||||||||||||
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相邻市场 |
¨有 ¨无 | ||||||||||||||||||||||||||||
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中国国家统计局代码 |
产品或服务描述 |
经营者 | |||||||||||||||||||||||||||
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8.2相关市场界定及理由 |
产品市场 |
理由 |
地域市场 |
理由 | |||||||||||||||||||||||||
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1、 |
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8.3集中对市场竞争的影响 |
集中各方及主要竞争者市场份额 |
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分析 |
市场评估的依据及相关文件见附件[ ]。 | ||||||||||||||||||||||||||||
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8.4 主要竞争者相关信息 |
见附件[ ]。 | ||||||||||||||||||||||||||||
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9. 相关市场行业协会信息 | |||||||||||||||||||||||||||||
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编号 |
名称 |
地址 |
联系人 |
电话号码 |
传真号码 |
网址 | |||||||||||||||||||||||
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10.交易是否需要中国政府其他部门（包括国家市场监督管理总局其他司局）审批 | |||||||||||||||||||||||||||||
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¨是（详细说明：___________________________________） ¨否 | |||||||||||||||||||||||||||||
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11.本项交易的合规性及集中各方在中国境内的合规性 | |||||||||||||||||||||||||||||
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11.1 本项交易的合规性 |
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11.2 集中各方主体资格及业务的合规性 |
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12.交易是否需要在其他国家/地区申报 | |||||||||||||||||||||||||||||
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¨是（说明需要申报的司法辖区、已申报/拟申报时间及审查进度等：______________________________________） ¨否 | |||||||||||||||||||||||||||||
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13.其他需要说明的情况 | |||||||||||||||||||||||||||||
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¨有 ¨无 详细信息： | |||||||||||||||||||||||||||||
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14.申报人承诺 | |||||||||||||||||||||||||||||
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申报人在此承诺，就其所知，本申报书、申报书的附件以及申报人在申报过程中提供的任何文件和信息都是真实、完整和准确的，复印件与原件一致，不存在任何虚假陈述或误导性信息。申报人承担违反上述承诺的相关法律责任。
申报人（盖章）： 姓名（签字）： 职位： | |||||||||||||||||||||||||||||
附件目录
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编号 |
附件名称 |
所属条目 |
