2024年12月30日15时07分左右，重庆新桥华福铝业有限公司发生一起叉车相关事故，造成一人死亡，直接经济损失144万元。
依据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备事故报告和调查处理导则》等法律法规，成立由区市场监管局牵头，区应急管理局、区公安分局、区经济信息委、区检察院、区总工会和回龙坝镇人民政府参加的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查勘、调查取证、技术分析、查阅资料、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出对事故责任单位、有关责任人处理建议，提出了加强事故防范和整改措施建议。
一、事故基本情况
（一）涉事相关单位情况
重庆新桥华福铝业有限公司（事故叉车使用管理单位）。成立于2001年07月23日，法定代表人：胡某，统一社会信用代码：91500106709409823C，住所：重庆市沙坪坝区回龙坝镇青龙庙村，主要经营范围：汽车零配件及金属材料（铝合金）销售，厂房、场地租赁。
重庆剑涛铝业有限公司（死者身前所在单位）。成立于2007年08月09日，法定代表人：胡某，统一社会信用代码：91500102663592940J，住所：重庆市涪陵区马鞍居委十组，主要经营范围：加工制造销售铝锭、铝制品、铜杆、汽车零配件、金属构件等。
（二）事故叉车及操作人员相关情况
1.叉车基本情况
内燃平衡重式叉车，规格型号：CPCD30-Q9K，额定起重量：3000kg，产品编号：010301Z****，由重庆新桥华福铝业有限公司2020年6月左右购买并办理使用登记，注册代码：5110****，最近一次法定检验日期为2023年5月29日，在检验有效期内。
2.操作人员基本情况
谭某（本次事故死者），男，身份证号：*******，户籍所在地：******。事故叉车司机，持有有效期内的场车作业人员操作证。为重庆剑涛铝业有限公司新进员工。
（三）事故叉车租赁情况
2022年6月30日，重庆新桥华福铝业有限公司与重庆剑涛铝业有限公司签订《厂房、设备租赁合同》，将事故叉车等租赁给重庆剑涛铝业有限公司使用。事故叉车实际使用管理由重庆新桥华福铝业有限公司具体负责。
（四）事故现场勘查情况
经专家现场检查，事故叉车各项功能正常、制动力良好。车架因救援导致部分变形。
二、事故发生经过、救援和应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年12月30日15时07分许，叉车司机谭某驶事故叉车从原材料堆放区叉运约1吨破碎铝材，准备运至熔炼炉平台指定位置后卸载。熔炼炉平台较厂房其他区域高出约1.5米，存在一个斜坡，坡度约为30度。谭某驾驶事故叉车从斜坡下方进入，到达斜坡上方后，调整方向过程中因方向盘打的角度偏大，导致事故叉车横向失稳不慎侧翻。由于谭某驾驶过程中没有系安全带、没有戴安全帽，事故叉车侧翻后身体离开座位，被事故叉车压住。正在车间工作的张某等人发现情况后急忙赶到现场，使用另外1台场车将事故叉车抬升后，合力将谭某拖出。15时10分，企业安全员龚某拨打了120急救电话。15时35分左右，120救护人员到达现场，确认谭某已无生命体征。
（二）事故报告和救援情况
事故发生后，重庆新桥华福铝业有限公司、重庆剑涛铝业有限公司逐级向公司领导进行了报告。17时许，死者谭某被转移至殡仪馆，救援结束。
（三）事故应急处置情况
接到事故报告后，区政府立即启动应急预案，区应急管理局、区市场监管局等单位负责同志均第一时间赶赴现场，调查了解事故详细情况，要求有关单位全力安抚死者家属，妥善处理事故善后工作。2025年1月2日，企业与死者家属达成赔偿协议，事故善后工作结束。
（四）事故其他情况
12月30日事故发生当日，星期一，天气为多云，气温为7-12摄氏度，15时事故现场灯光充足，能见度良好。
三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡
事故造成1人死亡。死者：谭某，即叉车司机本人。
（二）设备损坏
车架部分变形。
（三）直接经济损失
直接经济损失144万元。
四、事故原因及性质
（一）现场事故技术分析和调查情况
1.现场事故技术分析
事故叉车检查情况。经现场勘查确认，事故叉车动力系统、传动系统、行驶系统、转向系统、液压系统、安全带装置等基本功能正常，经现场坡道实地测试，事故叉车制动系统和制动性能良好，符合安全技术规范要求。
事故原因技术分析。叉车司机谭某在斜坡作业过程中，方向盘打的角度偏大，导致事故叉车横向失稳不慎侧翻，由于叉车司机谭某没有系安全带、没有戴安全帽，劳动保护措施缺失，身体从座位甩落，继而被侧翻的叉车挤压致死。
2.现场调查有关情况
（1）重庆新桥华福铝业有限公司日常安全管理情况。虽建立有《安全管理制度》、《叉车安全规程》等特种设备安全管理制度，但未真正督导落实并执行到位。特别是叉车司机未系安全带的情况，缺乏有效的抓手，口头强调多，没有批评教育和处罚到具体个人，导致叉车司机不系安全带的情况长期存在。
（2）重庆剑涛铝业有限公司日常安全管理情况。建立了安全生产工作目标、安全工作职责，对工作人员进行过安全教育和培训。经查，2024年12月22日死者谭某来到该公司从事叉车司机工作后，该公司对其开展过安全教育并有相关记录。
3.属地政府和监管部门监管情况
（1）属地政府安全生产监管情况。回龙坝镇人民政府承担辖区内相关领域安全生产执法工作，能够按照自身职能职责落实安全生产属地管理责任，开展特种设备隐患排查整治，督促相关单位落实主体责任，履行了特种设备安全属地管理责任。
（2）特种设备监管部门安全监管情况。区市场监管局按照年度常规检查计划对全区特种设备生产和使用单位进行了检查，发现问题按要求落实闭环整改要求。2024年6月、10月分别对重庆新桥华福铝业有限公司进行了常规监督检查和专项抽查，指出并督促整改了叉车司机不系安全带、未制定叉车操作规程及被抽查叉车本体存在的问题。
（二）事故原因
1.直接原因
叉车司机谭某在斜坡作业过程中，方向盘打的角度偏大，导致事故叉车横向失稳不慎侧翻，由于作业过程中没有系安全带、没有戴安全帽，劳动保护措施缺失，导致叉车侧翻时身体从座位甩落，继而被叉车挤压致死。
2.间接原因
重庆新桥华福铝业有限公司对叉车司机不系安全带的行为失管失察，未及时采取批评教育和处分等措施加以管控。
（三）事故性质
综上，事故调查组全体成员经研究讨论后一致认为：这是一起叉车司机操作不慎，在叉车侧翻后由于劳动保护措施缺失而导致的与特种设备相关的事故。
五、事故责任认定以及处理建议
（一）责任认定
1.对事故相关单位的责任认定
重庆新桥华福铝业有限公司作为事故叉车实际使用管理单位，对叉车司机不系安全带的行为失管失察，未及时采取批评教育和处分等措施加以管控，对本次事故负管理责任。
2.对事故相关人员的责任认定
叉车司机谭某在斜坡作业过程中，方向盘打的角度偏大，导致事故叉车横向失稳不慎侧翻，由于没有系安全带、没有戴安全帽，劳动保护措施缺失，最终导致事故发生，对本次事故负直接责任。
重庆新桥华福铝业有限公司法定代表人胡某，作为公司安全生产第一责任人，负责公司全面工作，对本次事故负领导责任。
重庆新桥华福铝业有限公司安全总监李某，监督指导场车安全员进行安全管控不到位，没有及时排查场车司机不系安全带的安全隐患，对本次事故负间接责任。
重庆新桥华福铝业有限公司安全员龚某，日常巡检不到位，未及时纠正和制止场车司机不系安全带的不安全行为，对本次事故负间接责任。
重庆新桥华福铝业有限公司安全员徐某，日常巡检不到位，未及时纠正和制止场车司机不系安全带的不安全行为，对本次事故负间接责任。
（二）处理建议
1.重庆新桥华福铝业有限公司，建议由区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的规定对其给予行政处罚。
2.胡某，建议由区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定对其给予行政处罚。
3.谭某（死者），鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
4.李某、龚某、徐某，建议由区市场监管局依据《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》责令其立即改正，由重庆新桥华福铝业有限公司按照本公司相关规定对其给予处理，并将处理结果以书面形式报区市场监管局。
六、预防措施和整改意见
（一）严格落实企业主体责任
重庆新桥华福铝业有限公司要严格落实特种设备使用安全主体责任，建立健全特种设备安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。要依法配置持证的叉车司机，加强安全教育培训，严格规范操作流程，落实作业现场安全管理，切实提高全员安全生产意识和作业技能，坚决杜绝不系安全带、超速行驶、叉车载客行驶、货叉上站人等违章作业行为。要加强特种设备经常性维护保养和定期自行检查，特种设备出现故障或者发生异常情况，要对其进行全面检查，消除事故隐患后方可继续使用。
（二）切实履行属地管理职责
回龙坝镇人民政府要切实履行政府属地管理责任，进一步加强辖区工贸、物流等企业安全生产管理，保障辖区安全生产形势持续稳定。要深入开展特种设备安全隐患专项排查整治工作，不断压实企业安全生产主体责任，坚决杜绝违法使用特种设备、违章作业等行为。
（三）不断加强部门监管责任
区市场监管局要加强对《特种设备目录》内场车使用单位的监督检查，扎实开展场车专项排查整治，加大对无证驾驶、违章作业等违法违规行为查处力度，严格按照特种设备安全法律法规，督促使用管理单位落实企业主体责任，确保监管范围内的场车使用安全。
重庆新桥华福铝业有限公司“12.30”叉车相关事故调查组
2025年3月24日
各区县局
