2025年3月13日14时45分许，重庆豆是物流有限公司发生一起叉车相关事故，造成一人死亡，直接经济损失80万元。
依据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备事故报告和调查处理导则》等法律法规，成立由区市场监管局牵头，区应急管理局、区公安分局、区交通运输委、区检察院、区总工会、土主街道办事处等单位参加的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查勘、调查取证、技术分析、查阅资料、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出对事故责任单位、有关责任人处理建议，提出了加强事故防范和整改措施建议。
一、事故基本情况
（一）涉事相关单位情况
重庆豆是物流有限公司（事故叉车使用管理单位）。成立于2018年10月11日，法定代表人：张某，统一社会信用代码：91500107MA60456T9K，注册地位于重庆市九龙坡区杨家坪直港大道15号1-3-3#（仅限用于行政办公、通讯联络）。经营范围：货运代理，物流信息咨询，企业供应链管理，人力装卸、搬运，仓储服务（不含化危品）。
重庆闽商置业发展有限公司（事故所在场地运营管理单位）。该公司成立于2013年8月15日，法定代表人：杨某，统一社会信用代码：915000000756689969，注册地位于重庆市沙坪坝区明珠山一支路2号1幢。经营范围：房地产开发、物业管理；仓储服务；投资管理等。
（二）事故叉车及操作人员操作情况
1.叉车基本情况
蓄电池平衡重式叉车，规格型号：CPD，产品编号：05025DJ****，设备代码：51101034120220****，制造单位：安徽合力股份有限公司。该设备由重庆豆是物流有限公司2023年4月左右购买并办理使用登记，事故发生时，设备在检验有效期内。
2.操作人员基本情况
张某（本次事故死者），男，身份证号：******，户籍所在地：******。2024年1月8日与重庆豆是物流有限公司签订劳动合同，从事岗位为搬运工。张某非该公司专职场车司机，无特种设备作业人员证。
（三）事故现场勘查情况
事故现场为一长下坡与平地的结合部位。经现场勘查和测试，涉事场车制动、转向、灯光等均良好，后视镜因侧翻被摔坏。
二、事故发生经过、救援和应急处置情况
（一）事故发生经过
2025年3月13日14时45分许，搬运工张某擅自操作事故叉车（未戴安全帽、未系安全带）从二楼仓库驶出，经过一段长下坡后转弯并驶入平坦的场地内车行道，准备驶入一楼仓库。在左转弯过程中操作不慎，致叉车右后轮碰撞到路沿石（约14cm高）后重心失稳侧翻。张某因未系安全带，叉车侧翻后随即从座位上滑落，被侧翻的车身压住。14时46分许，该公司负责人张某赶到现场，拨打了110报警电话、120急救电话以及保险公司电话，并操作另一台叉车将事故叉车扶正，以便救援被压住的张某。约20分钟后，120急救人员赶到现场，确认张某已无生命体征。
（二）事故报告和救援情况
事故发生后，重庆豆是物流有限公司拨打了120急救电话，相关公司逐级向公司领导、土主街道进行了报告。区应急管理局、区市场监管局收到情况通报后立即赶赴事故现场并向区政府反馈相关情况。15时30分左右，死者张某被转移至附近安乐堂，救援结束。
（三）事故应急处置情况
接到事故报告后，区政府立即启动应急预案，区应急管理局、区市场监管局等单位负责同志均第一时间赶赴现场，调查了解事故详细情况，指导有关单位全力安抚死者家属，妥善处理事故善后工作。2025年3月16日，企业与死者家属达成赔偿协议，事故善后工作结束。
（四）事故其他情况
3月13日事故发生当日，星期四，天气为阴，气温14～18摄氏度，室外能见度良好。
三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡
事故造成1人死亡。死者：张某，即事故叉车操作者本人。
（二）设备损坏
车架外观除轻微擦挂外，无明显变形。
（三）直接经济损失
直接经济损失80万元。
四、事故原因及性质
（一）现场事故技术分析和调查情况
1.现场事故技术分析
经现场勘查确认，事故叉车动力系统、传动系统、行驶系统、转向系统、液压系统、安全带装置等基本功能正常，经现场实地测试，事故叉车制动系统和制动性能良好，符合安全技术规范要求。事故发生的直接原因是搬运工张某擅自操作叉车，在左转弯过程中操作不慎，致叉车右后轮碰撞到路沿石（约14cm高）后重心失稳侧翻。由于张某没有系安全带、没有戴安全帽，劳动保护措施缺失，身体从座位甩落，继而被侧翻的叉车挤压致死。
2.现场调查有关情况
（1）重庆豆是物流有限公司日常安全管理情况。该公司叉车钥匙管理不到位，日常放置在公司前台未指定专人统一管理，公司要求的签字领用手续未有效落实，对搬运工张某擅自取用钥匙操作叉车的情况失管失察；“日管控、周排查、月调度”工作机制执行不到位，未及时发现并整改公司叉车使用管理中存在的风险隐患，叉车使用安全主体责任未严格落实。
（2）重庆闽商置业发展有限公司日常安全管理情况。建立了《市场管理公约》等相关安全制度，对入场的特种设备及作业人员进行了查验登记。调查期间，未发现进场作业特种设备存在未注册、未检验的情况。
3.属地政府和监管部门监管情况
（1）属地政府安全生产监管情况。土主街道承担辖区内相关领域安全生产执法工作，能够按照自身职能职责落实安全生产属地管理责任，开展特种设备隐患排查整治，督促相关单位落实主体责任，履行了特种设备安全属地管理责任。
（2）特种设备监管部门安全监管情况。区市场监管局按照年度常规检查计划对全区特种设备生产和使用单位进行了检查，发现问题按要求落实闭环整改要求。2025年以来牵头相关部门扎实开展叉车专项整治，截至目前，已立案调查叉车领域违法行为30余起。2025年2月21日，联合土主街道在国际物流枢纽园黄金湾智谷专题开展特种设备使用管理专题培训，专题就物流园区叉车安全使用管理进行警示教育和培训。
（二）事故原因
1.直接原因
搬运工张某擅自操作叉车，在左转弯过程中操作不慎，致叉车右后轮碰撞到路沿石后重心失稳侧翻。由于张某没有系安全带、没有戴安全帽，劳动保护措施缺失，身体从座位甩落，继而被侧翻的叉车挤压致死。
2.间接原因
重庆豆是物流有限公司对叉车钥匙管理不到位，对搬运工张某擅自取用钥匙操作叉车的情况失管失察；“日管控、周排查、月调度”工作机制执行不到位，特种设备使用安全主体责任未严格落实。
（三）事故性质
综上，事故调查组全体成员经研究讨论后一致认为：这是一起搬运工擅自操作叉车，在叉车侧翻后由于劳动保护措施缺失而导致的特种设备相关事故。
五、事故责任认定以及处理建议
（一）责任认定
1.对事故相关单位的责任认定
重庆豆是物流有限公司作为事故叉车使用管理单位，对叉车钥匙管理不到位，对搬运工张某擅自取用钥匙操作叉车的情况失管失察；“日管控、周排查、月调度”工作机制执行不到位，特种设备使用安全主体责任未严格落实，对本次事故负管理责任。
2.对事故相关人员的责任认定
搬运工张某擅自操作叉车，在左转弯过程中操作不慎，致叉车右后轮碰撞到路沿石后重心失稳侧翻，由于没有系安全带、没有戴安全帽，劳动保护措施缺失，最终导致事故发生，对本次事故负直接责任。
重庆豆是物流有限公司法定代表人张某，作为公司安全生产第一责任人，负责公司全面工作，对本次事故负领导责任。
（二）处理建议
1.重庆豆是物流有限公司，建议由区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的规定对其给予行政处罚。
2.张某，建议由区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定对其给予行政处罚。
3.张某（死者），鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
六、预防措施和整改意见
（一）严格落实企业主体责任
重庆豆是物流有限公司要严格落实特种设备使用安全主体责任，建立健全特种设备安全管理制度，制定完善操作规程，保证特种设备安全运行。要依法配置持证的叉车司机，加强安全教育培训，严格规范操作流程，落实作业现场安全管理，切实提高全员安全生产意识和作业技能，坚决杜绝不系安全带、超速行驶、叉车载客行驶、货叉上站人等违章作业行为。要加强特种设备经常性维护保养和定期自行检查，特种设备出现故障或者发生异常情况，要对其进行全面检查，消除事故隐患后方可继续使用。
（二）切实履行属地管理职责
土主街道办事处要切实履行政府属地管理责任，进一步加强辖区工贸、物流等企业安全生产管理，保障辖区安全生产形势持续稳定。要深入开展特种设备安全隐患专项排查整治工作，不断压实企业安全生产主体责任，坚决杜绝违法使用特种设备、违章作业等行为。
（三）不断加强部门监管责任
区市场监管局要加强对《特种设备目录》内场车使用单位的监督检查，扎实开展场车专项排查整治，加大对无证驾驶、违章作业等违法违规行为查处力度，严格按照特种设备安全法律法规，督促使用管理单位落实企业主体责任，确保监管范围内的场车使用安全。
重庆豆是物流有限公司“3.13”叉车相关事故调查组
2025年5月19日
各区县局
